「보조공학기기」대여신청서 신청서제출 : FAX 051-709-0470 문 의 : 709-0476 (담당 최아영)	대여구분	신규
연장
대여희망 보조공학기기	품 명	관리번호(바코드)
보조공학기기 대여 이유
대여자	성 명		학생과의 관계
주 소
연락처		특수교육지원센터 회원가입 아이디
학생상황	학 교		학년 반	학년	성 별
성 명		담임교사 연락처
특수교육대상자선정장애명		특수교사 연락처
대여기간	2023. . . ~ 2024. . .
주사용처
안내사항	# 장기대여기간은 최대 1년으로 하며, 2월 말을 넘길 수 없음. # 다른 대여 희망자가 없을 시 연장하여 다시 대여할 수 있음(2월 협의 후 재대여) # 대여자 확인을 위해서 신분증 요구 등 개인정보에 대해서 질문을 할 수 있음 # 학생의 전학 등 변경 사항 발생 시 대여처로 즉시 연락하여야 함
서약사항
1. 특수교육대상자의 효율적인 교육지원을 위하여 물품을 사용하고 그 외 대여 또는 담보로 사용하지 않는다. 2. 분실 또는 도난, 고장 등 관리의 소홀로 야기된 물품 손실에 대한 일차적 책임을 지며 물품의 사용 중 이상이있거나 분실 도난 사고 등의 경우 즉시 학교 및 특수교육지원센터에 그 사실을 통보하고 조치에 따른다.
위의 사항을 준수할 것을 서약하며 보조공학기기 대여를 신청합니다. 2023년 월 일 대여자 (인) 해운대특수교육지원센터장 귀하
「보조공학기기」반납 접수증
반납일	년 월 일	반납확인자
비고
	(절취선)
「보조공학기기」반납 확인증 해운대특수교육지원센터
대여기기 관리번호		반납확인자
반납일	년 월 일	위와 같이 반납하였음을 증명함.